Quistes de chocolate: ¿Qué son y cómo se detectan en una ecografía?

La endometriosis puede manifestarse en forma de implantes clásicos ubicados en la superficie de uno o ambos ovarios, pero también puede encontrarse en su interior. La endometriosis ovárica profunda forma cavidades oscuras llenas de líquido que pueden variar en tamaño, conocidas como endometriomas o "quistes de chocolate". La diagnosis de un endometrioma puede sospecharse basándose en imágenes de ultrasonido de la pelvis, pero el diagnóstico final debe basarse en el examen microscópico del quiste en sí.

¿Cómo se ven los quistes de chocolate en una ecografía?

Los endometriomas son considerados la amenaza más seria para el potencial reproductivo de una mujer, con la excepción de los tumores cancerosos del tracto reproductivo. Estas lesiones responden muy mal al tratamiento médico y tienen el potencial de destruir todo el tejido ovárico sano, lo que lleva a un fallo ovárico prematuro o temprano, problemas con la ovulación o disminución de la función ovárica. Los endometriomas también pueden conducir a cirugías pélvicas invasivas y destructivas, que pueden causar una pérdida parcial o completa prematura de la función ovárica. Estos quistes pueden representar un dilema médico incluso mientras las mujeres están recibiendo tratamientos de fertilidad como las tecnologías de reproducción asistida (ART).

¿Qué impacto clínico tienen los endometriomas?

Los endometriomas en las mujeres en edad reproductiva pueden:

• Aumentar el riesgo de cáncer de ovario.
• Causar dolor pélvico.
• Contribuir a la infertilidad.
• Disminuir la función ovárica.
• Interferir con las tecnologías de reproducción asistida.

Opciones de tratamiento para los endometriomas

No todos los profesionales de la salud están de acuerdo en un solo tratamiento para el manejo de los endometriomas; sin embargo, la mayoría de los expertos creen que las mujeres en edad reproductiva deben ser tratadas por especialistas en fertilidad.

Opciones de tratamiento:

• Observación de los síntomas
• Observación por ultrasonido
• Tratamiento médico
• Tratamiento quirúrgico : biopsia, drenaje y coagulación del quiste; extracción del quiste del ovario; extracción parcial del quiste y ablación con láser.
• Cirugía : la ooforectomía (extirpación del ovario que contiene el endometrioma) nunca es una opción en mujeres en edad reproductiva con síntomas que sugieren un endometrioma.

Aunque menos del uno por ciento de los quistes ováricos diagnosticados como endometriomas probables por ultrasonido en mujeres en edad reproductiva resultan ser tumores malignos, la posibilidad sigue existiendo. Generalmente, si un quiste ovárico se parece a un endometrioma en la ecografía y persiste y es mayor de > 4 cm (según los estándares actuales), la cirugía es necesaria para descartar un tumor maligno. La cirugía también está indicada cuando se presenta dolor pélvico crónico severo.

¿Cuándo se recomienda la cirugía para los endometriomas?

La observación y el manejo médico por lo general no suelen ser efectivos para aliviar los síntomas asociados con los endometriomas. La cirugía conservadora, por otro lado, es muy efectiva para proporcionar un alivio duradero. La "excisión" quirúrgica o extirpación del o los endometriomas también es una cirugía efectiva para mejorar la fertilidad en mujeres jóvenes que sufren infertilidad sin otra causa aparente (y que no están comprometidas con la reproducción asistida). Un gran estudio de investigación reportó una tasa de embarazo de más del 50 por ciento dentro de los dos años de la cirugía para extirpar el endometrioma en las mujeres que participaron en el estudio.

La extirpación de los endometriomas no se recomienda en mujeres que planean someterse a ART (fertilización in vitro). La extirpación quirúrgica no tiene un efecto beneficioso en las tasas de embarazo y puede disminuir la producción de óvulos del ovario en este contexto (dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada). Sin embargo, hay situaciones raras en las que la cirugía de endometriomas se recomienda, incluso en mujeres que se someten a ART. Estas incluyen las siguientes:

• El endometrioma afecta sustancialmente la recuperación de los óvulos.
• El endometrioma se rompe o se infecta al momento de la recuperación de los óvulos.
• La estimulación ovárica adecuada para ART causa dolor severo.
• El endometrioma presenta características radiológicas sospechosas (sospecha de malignidad).

La cirugía sigue siendo la base del manejo moderno de los endometriomas. Sin embargo, la cantidad de cirugía (qué técnica se emplea) y cuándo se ofrece puede marcar una gran diferencia en el éxito final del tratamiento. No hay duda de que incluso las técnicas estándar mínimamente invasivas, conservadoras, para la excisión de un endometrioma pueden causar daño permanente al ovario. El Boston Center for Endometriosis es un centro multidisciplinario altamente especializado y líder en innovación tecnológica para explorar nuevas formas de tratar esta condición desafiante (también vea nuestra sección sobre cirugía reproductiva asistida por computadora). Nuestro objetivo al tratar los endometriomas es preservar la fertilidad al mismo tiempo que proporcionamos tratamientos seguros y de calidad de vida que mejorarán el éxito reproductivo.

¿Son graves los quistes de chocolate?

Los endometriomas son lesiones quísticas que provienen del proceso de la enfermedad de la endometriosis. Los endometriomas se encuentran con mayor frecuencia en los ovarios. Están llenos de líquido endometrial marrón oscuro y a veces se les conoce como "quistes de chocolate". La presencia de endometriomas indica una etapa más grave de endometriosis. Los endometriomas pueden provocar dolor pélvico crónico e infertilidad y a menudo requieren cirugía para su tratamiento.

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es un proceso de enfermedad ginecológica común, dependiente de los estrógenos, inflamatorio, en el que el tejido endometrial normal está presente anormalmente fuera de la cavidad uterina. Los endometriomas son lesiones quísticas que provienen de la endometriosis. Los endometriomas se encuentran con mayor frecuencia en los ovarios. La endometriosis afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva y es una causa común de dolor crónico, dispareunia, dismenorrea e infertilidad. Con mayor frecuencia, la endometriosis se encuentra dentro de la pelvis, específicamente en los ovarios. Los endometriomas son la manifestación más común de la endometriosis en el ovario. Sin embargo, los implantes también se pueden encontrar en todo el abdomen, como en el intestino, dentro de incisiones quirúrgicas previas e incluso, en casos raros, en ubicaciones distantes del cuerpo, como el cerebelo. Aproximadamente del 17 al 44% de las mujeres diagnosticadas con endometriosis experimentarán un endometrioma. Estas lesiones se denominan comúnmente "quistes de chocolate" debido a la apariencia espesa de color marrón oscuro del fluido que contienen.

¿Cuáles son las causas de los quistes de chocolate?

Se cree que la causa más común de los endometriomas es la siembra de tejido endometrial ectópico, la mayoría de las veces en el ovario, que sangra y provoca un hematoma. Esto ocurre normalmente con el ciclo menstrual natural de una mujer porque el tejido endometrial ectópico sigue siendo hormonalmente activo. Por lo tanto, este tejido se desprenderá naturalmente con la retirada de la progesterona después de la ruptura del cuerpo lúteo. Sin embargo, a diferencia de los hematomas normales, como los que se observan en el ovario con la ovulación, estos están revestidos de estroma endometrial pegajoso y glándulas y contienen más tejido fibroso. Por lo tanto, estos se observan más comúnmente con adherencias presentes en las áreas circundantes, lo que puede causar dolor significativo para la paciente y crear varios desafíos para el cirujano durante la resección quirúrgica de un endometrioma. Al discutir la etiología de los endometriomas, siempre es apropiado mencionar también la etiología de la endometriosis, ya que esta es la condición que precede a un endometrioma. Sin embargo, la etiología de la endometriosis es un tema controvertido en la comunidad médica. La teoría más antigua y ampliamente aceptada para el desarrollo de la endometriosis es la menstruación retrógrada. Esta teoría sugiere que la endometriosis se desarrolla a partir del tejido endometrial que viaja de forma retrógrada a través de las trompas de Falopio y hacia la pelvis durante el ciclo menstrual natural de una mujer. Este tejido luego viaja y se siembra en diferentes áreas, creando las lesiones de endometriosis. Algunas de estas lesiones pueden sembrarse en un ovario y comenzar el proceso de formación de un endometrioma, como se mencionó anteriormente. Esta teoría de la menstruación retrógrada probablemente contribuye al desarrollo de la endometriosis. Sin embargo, la mayoría de las personas en la comunidad médica consideran que es más un desarrollo multifactorial. Por ejemplo, es difícil creer esta teoría en mujeres con lesiones de endometriosis distantes o en mujeres pre púberes con endometriosis. Por lo tanto, otras teorías que se han sugerido incluyen la teoría de la metaplasia. Esta teoría sugiere que las células extrauterinas sufren metaplasia y se transdiferencian en células endometriales. Otra teoría prominente es que las células endometriales viables se siembran a través de la diseminación hematógena y linfática. Ninguna teoría ha sido completamente probada y es probable que sea una combinación de las teorías mencionadas anteriormente.

¿Cuáles son los factores de riesgo para los quistes de chocolate?

Los factores de riesgo para el desarrollo de la endometriosis incluyen:

• Nuliparidad
• Menarquia temprana (típicamente antes de los 11 a 13 años)
• Menopausia tardía, ciclos menstruales cortos (menos de 27 días)
• Sangrado menstrual abundante
• Anomalías müllerianas
• Altura superior a 68 pulgadas
• Bajo índice de masa corporal (IMC)
• Consumo de altas cantidades de grasas trans insaturadas
• Exposición al dietilestilbestrol en el útero

¿Cuáles son los síntomas de los quistes de chocolate?

Los síntomas de los endometriomas pueden incluir:

• Dolor pélvico
• Menstruación abundante
• Menstruación dolorosa
• Dolor de espalda
• Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia)
• Dolor al defecar (disquecia)
• Dolor al orinar (disuria)
• Frecuencia urinaria
• Náuseas/vómitos
• Hinchazón

¿Cómo se diagnostican los quistes de chocolate?

Los endometriomas a menudo se pueden visualizar en las imágenes. Sin embargo, se parecen a otras lesiones quísticas en las imágenes y la patología final solo se mediante cirugía. Si estos hallazgos no se ven en las imágenes, el diagnóstico se vuelve aún más difícil de obtener.

Es importante recordar que el diagnóstico definitivo de la endometriosis se realiza mediante la visualización quirúrgica de las lesiones. Por lo tanto, no hay una prueba diagnóstica que se pueda realizar. Sin embargo, hay una cantidad limitada de pruebas que se pueden utilizar como herramienta para ayudar con el diagnóstico.

Pruebas para diagnosticar endometriomas:

• Ecografía transvaginal : Se utiliza para determinar si hay una causa para el dolor pélvico que se puede visualizar. Los endometriomas suelen aparecer como quistes simples, pero también se pueden ver como quistes multiloculares o lesiones quísticas-sólidas.
• Resonancia magnética (RM) : Tiene una mayor sensibilidad para detectar una masa pélvica que la ecografía, pero debido al costo, la ecografía se utiliza más comúnmente.
• Tomografía computarizada (TC) : Expone a la paciente a la radiación y, aunque puede identificar una masa pélvica, las características de la masa en la TC no proporcionan buenas pistas sobre el tipo de masa que es. Por lo tanto, la TC no es la modalidad de imagen ideal para estas pacientes.
• Laparoscopia : Se utiliza para visualizar directamente las lesiones de endometriosis, que suelen aparecer azules o negras. Permite evaluar la gravedad de la enfermedad y tomar biopsias de las lesiones visualizadas para su evaluación por patología.

¿Cómo se tratan los quistes de chocolate?

El tratamiento de la endometriosis consiste principalmente en medicamentos hormonales o tratamiento quirúrgico. Las formas más leves de endometriosis se pueden tratar con píldoras anticonceptivas orales, varias formas de progesterona (píldora oral, dispositivo intrauterino), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (como la leuprolida) o andrógenos (como el danazol). Sin embargo, una vez que la endometriosis de una paciente se ha vuelto lo suficientemente grave como para tener la presencia de un endometrioma, generalmente se prefiere el manejo quirúrgico. Se ha demostrado que los agonistas de GnRH disminuyen el tamaño de los endometriomas. Sin embargo, las pacientes no han reportado ninguna diferencia en su dolor. Por lo tanto, esta opción generalmente se abandona para las pacientes con endometriomas.

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis puede ir desde enfoques más conservadores hasta enfoques más radicales en función de los síntomas de la paciente y su deseo de fertilidad futura. La cirugía conservadora consiste en la destrucción de las lesiones endometriales (típicamente con láser o cauterización), el drenaje del endometrioma y la extirpación de la cápsula quística. Sin embargo, si el dolor de una paciente es severo y no desea fertilidad futura, algunas pacientes se someten a una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral como tratamiento más definitivo. Las cirugías, especialmente las opciones más conservadoras, generalmente se realizan por laparoscopia.

En la resección quirúrgica de un endometrioma, es importante desprender la pared del quiste durante el procedimiento en lugar de simplemente drenar el quiste. Esto ha demostrado reducir las tasas de recurrencia. Si una paciente tiene dificultades con la fertilidad, se ha demostrado que la resección de un endometrioma mejora las tasas de embarazo natural. El principal problema con la resección quirúrgica del endometrioma, especialmente en mujeres que experimentan infertilidad y están considerando la fertilización in vitro (FIV), es si afecta la cantidad de reserva ovárica. Se ha demostrado que las mujeres tienen un nivel más bajo de AMH (hormona antimülleriana) después de la cistectomía, que es una hormona que utilizan los especialistas en fertilidad para medir la reserva ovárica. También se ha informado que del 2 al 3% de las pacientes presentan insuficiencia ovárica después de la resección de endometriomas bilaterales. Por lo tanto, estos son riesgos importantes a considerar al elegir si la cirugía es apropiada para cada paciente, dados sus deseos de fertilidad.

Debido a estos datos limitados, si las pacientes ya están siendo atendidas por un especialista en fertilidad y se está considerando la FIV, los endometriomas se manejan con mayor frecuencia de manera expectante. La excepción es en casos de síntomas severos o problemas con la recuperación de óvulos causados por el endometrioma.

Después de la cirugía, algunos proveedores colocan a las pacientes en terapia médica para intentar prevenir una recurrencia. Ha habido estudios que demuestran que un ciclo de 6 meses de píldoras anticonceptivas orales ayuda a prevenir una recurrencia. Sin embargo, esta opción de tratamiento nuevamente depende de la paciente y de si está intentando concebir o no.

Diagnóstico diferencial para los quistes de chocolate

Al evaluar a pacientes con sospecha de endometriomas, es esencial considerar todas las condiciones posibles. Dada la presentación ambigua de los endometriomas y la endometriosis, puede presentarse de manera similar a otras condiciones.

Condiciones a considerar en el diagnóstico diferencial:

• Embarazo ectópico
• Apendicitis
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Torsión ovárica
• Diverticulitis
• Infección del tracto urinario
• Quiste ovárico (distinto de endometrioma)
• Infecciones de transmisión sexual (gonorrea, clamidia)

Si está presente una masa anexial y se conoce por las imágenes, hay características de la masa que pueden indicar qué tipo de masa anexial es. Como se discutió en la sección de evaluación anterior, los endometriomas tienen una apariencia característica de vidrio esmerilado en la ecografía. Estos hallazgos también se observan de manera similar en los quistes hemorrágicos y, a menudo, el diagnóstico entre los dos no se realiza hasta el momento de la cirugía. Por lo tanto, cuando se trata de evidencia por imágenes de endometriomas, es vital considerar los quistes hemorrágicos en el diagnóstico diferencial. Además, cuando una paciente se presenta con un abdomen agudo y existe preocupación por un endometrioma roto, lo más importante que se debe tener en cuenta es un embarazo ectópico roto y una torsión ovárica. Todas estas son emergencias quirúrgicas que deben llevarse a la sala de operaciones lo antes posible.

Complicaciones de los quistes de chocolate

Las dos principales complicaciones de los endometriomas son las mismas que las de la endometriosis en general. Estas complicaciones, como se discutió en este artículo, incluyen dolor pélvico crónico e infertilidad. Además, si el endometrioma es de 6 cm o más grande, esto aumenta el riesgo de torsión ovárica, que es una emergencia quirúrgica y puede provocar la pérdida del ovario. Las mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer de ovario, y los endometriomas conllevan un pequeño riesgo de convertirse en malignidad. Sin embargo, el riesgo de estos es muy bajo.

Prevención y educación del paciente

Al atender a pacientes con endometriomas, es importante discutir las expectativas del tratamiento y las posibles complicaciones de tener endometriosis. Los endometriomas se tratan mediante cirugía laparoscópica. Por lo tanto, la paciente debe recibir educación sobre los riesgos y beneficios de la cirugía laparoscópica antes de someterse a una cistectomía laparoscópica. También es importante que la paciente comprenda que los endometriomas se desarrollan a partir de la endometriosis, una condición crónica. Se debe aconsejar a la paciente que aproximadamente el 25% de las mujeres experimentan una recurrencia de un endometrioma. Además de la recurrencia, la paciente también puede experimentar problemas con la fertilidad y dolor pélvico crónico relacionado con su endometriosis subyacente, que puede requerir tratamiento adicional.

Los endometriomas son una condición común en mujeres en edad reproductiva que puede causar dolor pélvico, infertilidad y otros problemas de salud. Los exámenes de ultrasonido son una herramienta valiosa para detectar estos quistes, y la cirugía es a menudo el tratamiento recomendado para aliviar los síntomas y prevenir complicaciones. Es esencial buscar atención médica si experimenta síntomas de endometriosis o endometriomas, ya que el diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden mejorar significativamente el pronóstico.

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